CompartirAVANCES EN EL MANEJO DE LAS OBSTRUCCIONES URETERALES
Hoy podemos resolver las obstrucciones uretrales mucho mejor gracias a avances tecnológicos como stents y bypasses que presentan resultados prometedores
Las obstrucciones ureterales son una causa de consulta frecuente en clínica veterinaria de pequeños animales. Las causas más comunes suelen ser cálculos y estricturas ureterales o neoplasias en el trígono vesical (zona de desembocadura de los uréteres en la vejiga).
El uréter comunica la pelvis renal con la vejiga. Una obstrucción a nivel ureteral causa distensión de la pelvis renal y uréter proximal. Como consecuencia habrá un aumento de la pression en el sistema colector de la orina.
A nivel clínico, tanto en el perro como en el gato, solemos observar dolor abdominal y disminución de la producción de orina. En muchos casos, la producción de orina disminuye hasta la anuria. Ésto se produce cuando se ven afectados los dos uréteres o el uréter del único riñón funcional. El parénquima renal, con el tiempo y como consecuencia del aumento de presión, se atrofia a nivel cortical y pierde su funcionalidad.
Imagen esquemática del sistema renal, pelvis, uréteres y vejiga.
El diagnóstico y la localización de la obstrucción se realiza con ecografía y con radiografía abdominal. La ecografía es útil para valorar la distensión de las pelvis renales, para localizar el punto y causa de obstrucción (cálculos ureterales, neoplasia a nivel del trígono o estricturas ureterales). La radiografía es muy útil para contar los ureterolitos radiodensos. Cuando en ecografía y radiología no se ven uretolitos ni neoplasias en uréter y trígono el diagnóstico diferencial más probable será una estrictura ureteral, frecuente en paciente felinos.
El 15-20% de los gatos presenta obstrucciones bilaterales en el momento del diagnóstico. En perros las infecciones con pielonefritis/pionefrosis son frecuentes.
Imágenes ecográficas de una obstrucción ureteral. En la imagen superior izquierda se visualiza corte longitudinal de riñón izquierdo con distensión pélvica moderada. En las dos imágenes superiores derechas se observa distensión pélvica severa de riñón derecho en corte longitudinal y transversal. En la imagen inferior se visualiza el hidroureter proximal a un ureterolito (flecha verde) con sombra acústica posterior en un gato.
En la analítica sanguínea solemos observar azotemia (con valores de creatinina muy elevados) y hiperkalemia. Es recomendable realizar un urianálisis y cultivo de orina con antibiograma en todos los pacientes y orientar la terapia antibiótica con estos resultados.
El manejo de las obstrucciones ureterales puede ser médico o quirúrgico.
El manejo médico incluye: administración de fluidos para controlar la deshidratación monitorizando la producción de orina y la sobrecarga volumétrica, administración de diuréticos y estimulantes de musculatura lisa ureteral como, por ejemplo, la tamsulosina y el prazosin en caso que presenten cálculos. Solo el 8-17% de los gatos tratados médicamente muestran un pasaje o movimiento de los ureterolitos.
El protocolo médico no se recomienda en casos de estricturas o infección. Aquellos pacientes que presentan mucho dolor con obstrucción bilateral o unilateral, oliguria/anuria o hiperkalemia deben ser intervenidos quirúrgicamente cuanto antes.
Las opciones quirúrgicas varían desde de la cirugía tradicional (ureterotomía) hasta la cirugía intervencionista con el uso de stents y bypass subcutáneos.
La anestesia de estos pacientes es complicada debido al estado hemodinámico en el que suelen presentarse y a las alteraciones a nivel analítico (azotemia e hiperkalemia). Como consecuencia podemos tener problemas a nivel cardiocirculatorio.
La ureterotomía para extracción de cálculos, ureteroneocistostomia para obstrucciones distales y la anastomosis termino-terminal de uréter presentan varias complicaciones intraoperatorias, perioperatorias y a largo plazo. El tiempo quirúrgico, la presencia de más de un cálculo, las estricturas proximales, el uroabdomen, la re-estenosis del uréter afectado suelen ser retos y complicaciones de la cirugía tradicional.
Las técnicas intervencionistas presentan resultados prometedores ya que reducen los tiempos anestésicos y las complicaciones con una elevada tasa de supervivencia.
Los stents ureterales son dispositivos de material biocompatible con forma de “pigtail” (cola de cerdo) en las dos extremidades y con múltiples puntos de drenaje a lo largo del dispositivo. Su diseño hace que un “pigtail” se quede en la pelvis renal y otro en la vejiga.
Particual de un stent ureteral multifenestrado. La imagen superior muestra el pigtail vesical, el la imagen del medio el pigtail está distendido encima de la guia hidrofilica (línea negra). La imagen inferior muestra el pigtail de la pelvis renal donde se aprecian los múltiples orificios de drenaje.
Stent ureteral felino de 14cm y 2 Fr de diámetro antes de su implante. Nótese el doble pigtail en las dos extremidades
Imagen esquemática de un stent ureteral implantado con un pigatail en pelvis renal, el cuerpo del stent en el uréter y el otro pigtail en vejiga.
Se implantan mediante guías hidrófilas que facilitan su pasaje a través de los uréteres, pelvis y trígono. Puede hacerse desde el riñón a la vejiga (perro y gato) o desde la vejiga al riñón (perro).
Se presentan de varios diámetros y longitudes para adaptarse a la anatomía de cada paciente. Están indicados en casos de ureterolitiasis múltiples con o sin ureterotomía y antes de una eventual litotripsia. Son bien tolerados para los pacientes y las complicaciones son poco frecuentes y están asociadas a la re-estenosis ureteral, obstrucción mineral del dispositivo, migración en vejiga y hematuria. Todas estas complicaciones son de fácil manejo: se retira o se substituye el dispositivo.
Golden de 12 años con hidroureter y pielectasia moderada. La imagen de la izquierda es una pielografía anterograda mediante inyección ecoguiada de contraste directamente en el pelvis renal. La radiografía evidencia pielectasia y hidroureter, las muescas en el perfil del uréter corresponden con los movimientos peristálticos del uréter. Este paciente presentaba una estrictura ureteral distal resuelta con ureteroneocistostomía y stent ureteral de 4,7 Fr.
Gato macho común europeo con obstrucción ureteral unilateral. La imagen superior evidencia un ureterolito (círculo amarillo). La imagen inferior es tomada después de la implantación de stent ureteral de 2.5 Fr y ureterotomia para extraer del cálculo. Las flechas amarillas marcan el recorrido del stent ureteral con doble pigtail, en pelvis renal y en vejiga.
El bypass ureteral por vía subcutánea es una técnica donde un tubo de nefrostomía con forma de pigtail se implanta en la pelvis renal del riñón afectado. Éste se lleva al subcutáneo a través de la musculatura abdominal y se conecta a una membrana perforable donde sale otro tubo de cistostomía que se introduce en abdomen y se anastomosa con la vejiga.
Imagen esquemática de un dispositivo de bypass subcutáneo donde hay una membrana perforable en subcutáneo conectada por un lado a la pelvis renal y por otro a la vejiga mediante dos tubos que atraviesan los músculos abdominales.
Esta técnica presenta buenos resultados ya que permite tiempos quirúrgicos mínimos con mejoras significativas en la funcionalidad renal y bajas tasas de complicaciones siendo bien tolerados por los pacientes.
Particular del puerto de titanio subcutaneo con membrana perforable en foto operatoria antes del cierre de la piel y en radiografia. La membrana perforable de silicona es evidente tambien en radiografia.
Las complicaciones más frecuentes se relacionan con pérdida de orina en los puntos de anastomosis, conexiones con la membrana perforable, mineralizaciones y ángulos muy cerrados de los tubos que no permiten el drenaje.
Radiografía de un gato con obstrucción ureteral bilateral secundaria a estenosis resuelta con dispositivo de bypass subcutáneo. Las imágenes de la izquierda son sin contraste y en dos proyecciones. Se observan las dos membranas subcutáneas radiodensas con parte central más lúcida, correspondiente con la porción perforable de silicona. Los tubos que están conectados a las membranas se dirigen hacia las pelvis renales, con forma de pigtails y rectos en vejiga. La radiografía de la derecha es tomada después de inyectar contraste en la membrana perforable para comprobar el correcto posicionamiento y la ausencia de perdida por los puntos de anastomosis. Se dibujan radiodensos los tubos, las pelvis renales y la vejiga, testimoniando un correcto funcionamiento del dispositivo. A día de hoy este paciente sigue con los dos dispositivos implantados, presenta valores de creatinina y potasio normalizados y es asintomático.
En conclusión, las nuevas técnicas intervencionistas presentan resultados prometedores en cuanto a recuperación y supervivencia.
En el Hospital Veterinario VET24, el protocolo establecido delante de pacientes con obstrucción ureteral es la implantación de stents ureterales en caso de urolitiasis monolaterales. En el caso que presenten estricturas a nivel ureteral, afectación bilateral y grave compromiso renal, se realiza cirugía con dispositivos de bypass subcutáneo por su rápida implantación.
